D-二聚體升高的9種情形

一、靜脈血栓栓塞

靜脈血栓栓塞（VTE），包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。

2018 年《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》推薦：

• （1）臨床評(píng)估低度可能患者，如 D-二聚體檢測(cè)陰性，可基本除外急性 PE；
• （2）對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的 PE 疑診患者，D-二聚體意義不大，可直接進(jìn)行 CT 肺動(dòng)脈造影（CTPA）或超聲心動(dòng)圖檢查。

二、主動(dòng)脈夾層

2017 年《主動(dòng)脈夾層診斷與治療規(guī)范中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》指出，D-二聚體快速升高擬診為主動(dòng)脈夾層（AD）可能性增大。

發(fā)病 24 小時(shí)內(nèi)，當(dāng) D-二聚體達(dá) 0.5 mg/L 時(shí)，其診斷急性主動(dòng)脈夾層（AAD）的敏感性為 100%，特異性為 67%，故可作為 AAD 診斷的排除指標(biāo)。

三、心梗

在急性心梗（AMI）患者中可以觀(guān)察到 D-二聚體的升高，且使用尿激酶溶栓后 D-二聚體的濃度較前下降，因此，冠心病患者伴有升高的 D-二聚體可能預(yù)示著更高的 AMI 風(fēng)險(xiǎn)。

但其不是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子，在 AMI 診斷中的敏感性與特異性尚不滿(mǎn)意，與 AMI 預(yù)后也存在矛盾，暫不能指導(dǎo)治療。

四、溶栓治療

溶栓治療D-二聚體變化的情形：

• （1）在溶栓治療后，D-二聚體短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；
• （2）D-二聚體持續(xù)上升或下降緩慢，提示存在新發(fā)血栓，溶栓藥物用量不足；
• （2）D-二聚體變化不大，則可能為陳舊機(jī)化的血栓。

急性心梗、腦梗溶栓后，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在 1～6 小時(shí)，24 小時(shí)降至溶栓前水平；DVT 溶栓治療時(shí)，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在 24 小時(shí)或以后。

五、彌漫性血管內(nèi)凝血

彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），特征是微循環(huán)內(nèi)發(fā)生廣泛的纖維蛋白沉積和血小板聚集，導(dǎo)致彌漫性微血栓形成和繼發(fā)性纖溶狀態(tài)。

在 DIC 早期，D-二聚體即有升高，隨病程發(fā)展可持續(xù)升高 10 倍甚至 100 倍以上。因此，D-二聚體可作為 DIC 早期診斷和病程監(jiān)測(cè)的主要指標(biāo)，正常則除外 DIC。

此外，纖溶標(biāo)記物纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）與 D-二聚體合用的敏感性、特異性與診斷效率可分別達(dá)到 91%、94% 與 95%，故兩者在國(guó)際血栓與止血協(xié)會(huì)的 DIC 診斷標(biāo)準(zhǔn)中，作為天價(jià)值指標(biāo)計(jì)分項(xiàng)。

六、惡性腫瘤

腫瘤可引起 D-二聚體濃度升高，并可作為分期、預(yù)后等判斷標(biāo)準(zhǔn)。

七、腎功能不全

腎功能不全D-二聚體變化的情形：

• （1）估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）30～60 mL/min，有很高比例伴有 D-二聚體升高；
• （2）eGFR 15～30 mL/min，基本均存在 D-二聚體異常；
• （2）eGFR ＜ 15 mL/min，纖維蛋白降解減少，D-二聚體代謝半衰期延長(zhǎng)，水平升高顯著。

腎功能異?；颊叨喟橛?D-二聚體水平的升高，且隨 eGFR 的下降，升高明顯：

八、肝病

D-二聚體的濃度可作為一個(gè)判斷肝臟受損程度的標(biāo)志：

肝功不全時(shí)，由于凝血因子合成不足，導(dǎo)致出血和啟動(dòng)凝血-纖溶的正反饋過(guò)程，D-二聚體繼發(fā)升高；

肝衰時(shí)，解毒作用下降，炎性因子和病原可損傷血管內(nèi)皮激活凝血，同時(shí)纖溶酶原激活物能力下降，也造成纖溶亢進(jìn)和 D-二聚體明顯升高；

肝癌時(shí)，通過(guò)分泌促凝因子，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)和 D-二聚體升高。

九、妊娠

在妊娠期各個(gè)階段，均可存在靜脈血瘀滯、高凝狀態(tài)、血管壁損傷等與血栓形成有關(guān)的病理因素；生理改變則可導(dǎo)致靜脈內(nèi)血容量增加、靜脈血管擴(kuò)張，在妊娠 3 個(gè)月后更為明顯。

此時(shí)很難使用 D-二聚體來(lái)判斷血栓形成，更多強(qiáng)調(diào)的是超聲等影像學(xué)檢查。

此外，某些疾病，也會(huì)引起 D-二聚體增高。

妊高癥：相較于正常孕婦，妊高征患者 D-二聚體升高更為明顯，原因可能是妊高癥存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、胎盤(pán)缺血等變化，激活了繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)。

先兆子癇：先兆子癇患者 D-二聚體可達(dá)正常孕婦的 4 倍，尤以妊娠 Ⅲ 期變化最為明顯，分娩后 D-二聚體不降反升，至 4～6 周才恢復(fù)正常。主要病理改變?yōu)槟罨c纖溶增強(qiáng)，導(dǎo)致微血管血栓與 D-二聚體增高。

D-二聚體升高的臨床應(yīng)用

目前臨床 D-二聚體檢測(cè)常用于急性靜脈血栓栓塞癥、主動(dòng)脈夾層及 DIC 等的診療。

1. 排除診斷

根據(jù)上文，若 D-二聚體陰性，可基本排除急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層及 DIC 等疾病。

2. 結(jié)合臨床及其他檢測(cè)結(jié)果

若 D-二聚體陽(yáng)性，則需要結(jié)合臨床癥狀及其他輔助檢查綜合分析。

1）靜脈血栓栓塞

D-二聚體檢測(cè)僅適用于急性 VTE 患者，癥狀超過(guò) 10 天，D-二聚體可逐漸回落。

對(duì)于血栓時(shí)間較長(zhǎng)、下肢肌間靜脈血栓、遠(yuǎn)端 PE 患者，D-二聚體可不升高，評(píng)估時(shí)須結(jié)合血栓形成的危險(xiǎn)因素、發(fā)病時(shí)長(zhǎng)、臨床癥狀以及其他輔助檢查。

2）主動(dòng)脈夾層

對(duì)于 AD 臨床評(píng)估可能性大的患者來(lái)說(shuō)，D-二聚體敏感性反而下降。因此，對(duì)于疑診 AD 患者，影像學(xué)檢查必不可少。

同樣根據(jù) 2017 共識(shí)，推薦全主動(dòng)脈 CTA 作為選擇靠前確診手段，因碘過(guò)敏、嚴(yán)重腎損、妊娠、甲亢不能行全主動(dòng)脈 CTA 時(shí)，可行 MRI 明確診斷。

3）DIC

根據(jù) 2017 年 DIC 診斷中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，D-二聚體升高不能直接診斷為 DIC，還需要利用積分系統(tǒng)（CDSS），進(jìn)行原發(fā)病、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原及部分活化凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原）的動(dòng)態(tài)評(píng)分。

4）妊娠

通常孕晚期 D-二聚體在 5 mg/L 以?xún)?nèi)可被視為無(wú)明顯異常，做好出凝血監(jiān)測(cè)即可；

如果 D-二聚體大于 5 mg/L，且確定無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)，為預(yù)防深靜脈血栓，可給予低分子肝素鈉或鈣治療。

3. 不能解釋的 D-二聚體升高

對(duì)于不能解釋的 D-二聚體水平明顯升高，即使不存在臨床表現(xiàn)，也應(yīng)考慮 VTE 可能；在排除血栓性疾病和肝腎疾病后，應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤可能。