精品導(dǎo)讀病歷是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄，病歷不僅真實(shí)反映患者病情，也直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平。病歷既是醫(yī)教研管不可替代的寶貴資料，又是幫助判定法律責(zé)任的依據(jù)，也是醫(yī)保支付的憑據(jù)。北京老字號(hào)醫(yī)院建院96年來(lái)，對(duì)醫(yī)生的訓(xùn)練都是從寫病歷開始的。老字號(hào)將病歷誕生的過程，視為培養(yǎng)醫(yī)師理論與實(shí)踐相結(jié)合、訓(xùn)練臨床思維能力、積累臨床經(jīng)驗(yàn)、提高業(yè)務(wù)水平的重要途徑。將每位醫(yī)師寫出規(guī)范、翔實(shí)的病歷作為臨床入門的基本功。內(nèi)涵豐富、高質(zhì)量的病歷是老字號(hào)醫(yī)師引以為豪的光榮傳統(tǒng)。在老字號(hào)，對(duì)病歷書寫的高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求不是僅滿足于書寫項(xiàng)目齊全即形式質(zhì)量這一層面，更強(qiáng)調(diào)的是病歷的學(xué)術(shù)性、科學(xué)性，及有豐富而較高的內(nèi)涵質(zhì)量。隨著住院日的逐步縮短，臨床快節(jié)奏與高效以及電子病歷廣泛應(yīng)用，使病歷信息收集的方式發(fā)生變化，傳統(tǒng)的手工書寫病歷逐步被電子病歷取代，這給病歷質(zhì)量帶來(lái)系列新問題?？截悓?dǎo)致的病歷內(nèi)容雷同及重形式質(zhì)量輕內(nèi)涵質(zhì)量的現(xiàn)象尤為突出，這些問題在全國(guó)具有普通性，嚴(yán)重影響病歷內(nèi)涵質(zhì)量，危及醫(yī)療質(zhì)量。北京老字號(hào)醫(yī)院在新時(shí)期組建病歷內(nèi)涵質(zhì)控專家組，創(chuàng)新性設(shè)定病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，從傳承老字號(hào)要求、貼近臨床、注重邏輯、提高效度和條件優(yōu)秀5個(gè)維度15個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，設(shè)立不良拷貝單項(xiàng)否決；建立病歷內(nèi)涵質(zhì)控運(yùn)行機(jī)制，從而有效提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量，傳承老字號(hào)病歷文化。老字號(hào)醫(yī)院強(qiáng)化病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理有訣竅2010年以來(lái)，老字號(hào)醫(yī)院為強(qiáng)化病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理，特聘知曉老字號(hào)傳統(tǒng)的主任醫(yī)師組成病歷內(nèi)涵質(zhì)控專家團(tuán)隊(duì)。通過七年的探索，構(gòu)建了以病歷內(nèi)涵質(zhì)控為核心、三級(jí)質(zhì)控為架構(gòu)、院科互動(dòng)的全程病歷質(zhì)量管理體系，使病歷內(nèi)涵質(zhì)控成為醫(yī)療質(zhì)量的重要抓手。1特邀資深臨床專家組建病歷內(nèi)涵質(zhì)控專家組2010年院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視下，特聘在老字號(hào)接受過系統(tǒng)的病歷書寫培訓(xùn)的正主任醫(yī)師五年以上的資深臨床專家組建病歷內(nèi)涵質(zhì)控專家組，專業(yè)背景涵蓋內(nèi)、外、婦、兒等21個(gè)?？频墓灿?jì)28位資深專家。專家們以其專業(yè)性、權(quán)威性，高度負(fù)責(zé)、敢于管理的工作態(tài)度認(rèn)真履行檢查職責(zé)。2精練老字號(hào)傳統(tǒng)要求，創(chuàng)新性制定病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)在病歷檢查工作中，檢查標(biāo)準(zhǔn)是重要的方向標(biāo)。病歷內(nèi)涵質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立過程中幾易其稿，成功將老字號(hào)把病歷書寫的傳統(tǒng)做法融入其中。病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，從傳承老字號(hào)要求、貼近臨床、注重邏輯、提高效度和條件優(yōu)秀5個(gè)維度，對(duì)主訴、現(xiàn)病史、查體、首次病程記錄、病程記錄、查房記錄、手術(shù)相關(guān)記錄等15個(gè)方面進(jìn)行“優(yōu)、良、中、差”評(píng)價(jià)；重點(diǎn)檢查：診斷是否有依據(jù)、診療措施是否符合診療常規(guī)、病情觀察及異常檢查結(jié)果有無(wú)分析及處理、上級(jí)醫(yī)師查房是否分析診治疑難病例及體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外診療進(jìn)展等；通過病歷內(nèi)涵評(píng)價(jià)，培養(yǎng)中青年醫(yī)師正確的臨床思維方法，關(guān)注病歷中有無(wú)個(gè)性化分析、觀察與處理，直視臨床診治過程，強(qiáng)化診斷思路和教學(xué)意識(shí)，查找醫(yī)療中的問題與不足。此外，針對(duì)當(dāng)前電子病歷應(yīng)用中因不良拷貝或模板應(yīng)用，嚴(yán)重影響病歷內(nèi)涵質(zhì)量的行為，設(shè)立單項(xiàng)否決項(xiàng)目。這類標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)立，有力管控電子病歷帶來(lái)的系列新問題。3建立科主任自查和醫(yī)院病歷質(zhì)控專家組督查的檢查模式醫(yī)院建立并發(fā)布科主任主導(dǎo)的運(yùn)行病歷自查制度。明確科主任是病歷內(nèi)涵質(zhì)量第一責(zé)任人，規(guī)定每月科室對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查的具體任務(wù)為正/副主任1份、帶組教授2份、主治醫(yī)師4份，并要求按月提交自查報(bào)告，注明自查病案號(hào)。醫(yī)院組織病歷內(nèi)涵質(zhì)控專家對(duì)科室自查過的病歷進(jìn)行抽查，出現(xiàn)“差”評(píng)全院公示。此舉旨在充分發(fā)揮科室在提升內(nèi)涵質(zhì)量上的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)科室自查工作扎實(shí)有效。4質(zhì)控小組充分運(yùn)用PDCA管理手段，有效開展運(yùn)行病歷質(zhì)控科室運(yùn)用PDCA管理理念進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量?？剖铱傋≡横t(yī)或質(zhì)控小組每周對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，并向科主任匯報(bào)檢查結(jié)果，每月總結(jié)后全科宣講，同時(shí)將問題反饋至主治醫(yī)師，督促主治醫(yī)師指導(dǎo)住院醫(yī)師及時(shí)修改病歷?？剖疫\(yùn)行病歷檢查也是變終末監(jiān)控為事前、事中監(jiān)控的重要舉措。此外，科室通過舉辦病歷書寫技能講座、優(yōu)秀病歷表彰等綜合措施提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。5建立檢查結(jié)果和反饋機(jī)制1）分析討論檢查結(jié)果并公示病歷病歷內(nèi)涵質(zhì)控專家組每月召開分析總結(jié)會(huì)，討論全院病歷內(nèi)涵質(zhì)量存在問題，明確近期質(zhì)控重點(diǎn)，討論決定將典型的優(yōu)秀病歷和有代表性的問題病歷，以制作展板、院周會(huì)宣講、院內(nèi)網(wǎng)等多種形式進(jìn)行院內(nèi)公示。2）向科室反饋檢查結(jié)果，科室針對(duì)問題進(jìn)行整改每月將病歷專家評(píng)價(jià)意見，匯總反饋至臨床科室。科室高度重視，一方面將意見傳遞到相關(guān)醫(yī)生手中；另一方面認(rèn)真總結(jié)專家意見并逐一分析整改，應(yīng)用PDCA理念形成閉環(huán)管理，持續(xù)改進(jìn)內(nèi)涵質(zhì)量。3）病歷內(nèi)涵質(zhì)控結(jié)果與績(jī)效考核掛鉤病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查“差”評(píng)病歷，科室績(jī)效考核扣0.5分。這種院內(nèi)公示、科室反饋和績(jī)效考核相結(jié)合的管理模式，導(dǎo)向明確、獎(jiǎng)罰分明，提升了醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的重視程度，督促并鼓勵(lì)科室及各級(jí)醫(yī)師主動(dòng)提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。6充分運(yùn)用信息技術(shù)對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控利用信息技術(shù)在電子病歷中預(yù)設(shè)質(zhì)控規(guī)則，通過信息系統(tǒng)事前提醒、自動(dòng)識(shí)別、警示預(yù)警等提醒臨床醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)行病歷質(zhì)量的缺陷，并將質(zhì)控結(jié)果實(shí)時(shí)反饋臨床醫(yī)師，從而提高病歷完成的及時(shí)性，督促醫(yī)療核心制度的貫徹執(zhí)行，減少終末病歷質(zhì)量缺陷，提高病歷質(zhì)量。7將病歷書寫技能培訓(xùn)作為住院醫(yī)師規(guī)培的重要內(nèi)容在老字號(hào)，病歷書寫的基本功培養(yǎng)始于住院醫(yī)師培養(yǎng)階段，所以提高住院病歷書寫基本功是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容。病歷書寫培訓(xùn)是循序漸進(jìn)的系統(tǒng)工程，針對(duì)住院醫(yī)師的不同階段設(shè)置相應(yīng)的病歷書寫技能培訓(xùn)課程。既有“三生”崗前培訓(xùn)的病歷書寫入門基礎(chǔ)課，也有具有?？铺厣膶？茦I(yè)務(wù)課，還有針對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量常見問題和重點(diǎn)問題的“提高課”。培訓(xùn)對(duì)象以一線住院醫(yī)師、臨床研究生、進(jìn)修生為主，還包括部分主治醫(yī)師。培訓(xùn)內(nèi)容不僅包含病歷的書寫要求和技巧，還包括臨床思維的培養(yǎng)，以及提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量的要點(diǎn)和難點(diǎn)等。8舉辦病歷展，進(jìn)行老字號(hào)傳統(tǒng)教育自1986年以來(lái)，迄今已成功舉辦6屆病歷展。第六屆病歷展于2011年開展，分為病歷中的老字號(hào)人成才之路篇、制度篇、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展篇、優(yōu)秀病歷篇四個(gè)部分。通過張孝騫、林巧稚等老字號(hào)前輩撰寫的病歷展示，看到大師們從醫(yī)學(xué)生到一代宗師一步一個(gè)腳印的成長(zhǎng)足跡，不僅可以讓后人領(lǐng)略到醫(yī)學(xué)大家們治學(xué)從業(yè)的風(fēng)采，也讓后人跨越時(shí)空去感悟前輩們“嚴(yán)謹(jǐn)求精勤奮奉獻(xiàn)”的精神風(fēng)貌，也提供了學(xué)習(xí)和效仿的途徑?！安v中的老字號(hào)醫(yī)學(xué)發(fā)展”為大眾清晰地呈現(xiàn)出了醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的脈絡(luò)與趨勢(shì)，醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步在一份份病歷中得到了充分體現(xiàn)。通過病歷展，進(jìn)行老字號(hào)文化傳統(tǒng)教育，使醫(yī)師銘記醫(yī)學(xué)泰斗張孝騫教授這句至理名言：“病歷是有歷史意義的公共財(cái)富，不能看成個(gè)人的小事而漫不經(jīng)心，要對(duì)自己和后任負(fù)責(zé)?！毕盗信e措旨在提高醫(yī)師對(duì)病歷書寫的重視程度，主動(dòng)參與、自覺提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量。北京老字號(hào)醫(yī)院通過以專家質(zhì)控為核心的病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理體系推動(dòng)了病歷內(nèi)涵質(zhì)量的不斷提升。截至目前，專家組已完成了對(duì)2萬(wàn)余份病歷的內(nèi)涵質(zhì)量檢查和點(diǎn)評(píng)。病歷內(nèi)涵質(zhì)量?jī)?yōu)良率從專家質(zhì)控初期的64.95%提高至88.98%。通過全院的不懈努力，病歷內(nèi)涵質(zhì)控取得明顯成效：擬診討論能結(jié)合病例進(jìn)行個(gè)性化的討論分析；病程記錄能結(jié)合臨床問題進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)；病歷中杜絕了低級(jí)拷貝錯(cuò)誤，較大篇幅的拷貝現(xiàn)象明顯減少；手術(shù)記錄能以示意圖展示手術(shù)所見；上級(jí)醫(yī)師查房、專業(yè)組查房?jī)?nèi)容豐富而詳實(shí)，涌現(xiàn)大量注重臨床觀察、臨床思維邏輯性強(qiáng)的高水平、高質(zhì)量的優(yōu)秀病歷。病歷內(nèi)涵質(zhì)量應(yīng)成為每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中臨床和醫(yī)技科室科學(xué)管理的方向與目標(biāo)。特別在醫(yī)療體制改革不斷深入的今天，隨著分級(jí)診療、醫(yī)保跨省結(jié)算與DRG支付方式的改革，病歷診斷的準(zhǔn)確性和全面性、診療方案的適宜性的規(guī)范性這些病歷內(nèi)涵的重要內(nèi)容，將與醫(yī)院每一筆收入直接相關(guān)。由此需要醫(yī)院管理者高度重視，盡早著手積極推進(jìn)各項(xiàng)舉措，提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量。提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量是一項(xiàng)涉及人員眾多、非一日之功的系統(tǒng)工程，需要全院醫(yī)務(wù)人員形成共識(shí)；需要醫(yī)院層打持久戰(zhàn)的決策、堅(jiān)定不移決心和信心；需要建立一支多學(xué)科共同參與的專家質(zhì)控團(tuán)隊(duì)，其專業(yè)性和權(quán)威性是病歷內(nèi)涵質(zhì)控有效性的重要保證，對(duì)提升科室診療質(zhì)量、提高醫(yī)療質(zhì)量至關(guān)重要。對(duì)醫(yī)師來(lái)說(shuō)，寫病歷的過程是仔細(xì)觀察、分析病情，總結(jié)提高的過程；也是臨床經(jīng)驗(yàn)積累、業(yè)務(wù)水平提升的過程。病歷書寫培訓(xùn)過程，就是人才培養(yǎng)過程，它既可以鍛煉醫(yī)生認(rèn)真負(fù)責(zé)、嚴(yán)謹(jǐn)求精的工作作風(fēng)，又可以培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維能力，提高業(yè)務(wù)水平，臨床人才就是這樣一步一個(gè)腳印成長(zhǎng)起來(lái)的。

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2024年6月29日，國(guó)家衛(wèi)健委辦公廳發(fā)布《關(guān)于2018年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)分析有關(guān)情況的通報(bào)》，這是第一次對(duì)全國(guó)公立醫(yī)院運(yùn)行情況的比較全面的摸底和亮相，所以也被形象的稱為公立醫(yī)院的“國(guó)考”。這次國(guó)考，暴露出公立醫(yī)院系統(tǒng)一個(gè)最大的問題是電子病歷的建設(shè)水平居然這么低。3年來(lái)，參評(píng)電子病歷水平分級(jí)的三級(jí)公立醫(yī)院從994家上升到1764家，參評(píng)率達(dá)94.58%，全國(guó)平均級(jí)別從2.22上升至2.72，達(dá)到7級(jí)的只有兩家，離國(guó)家的要求還有相當(dāng)大的一段距離。電子病歷建設(shè)，短期是DRG（疾病診斷分組）落地的關(guān)鍵，長(zhǎng)期來(lái)說(shuō)，是國(guó)家提取數(shù)據(jù)進(jìn)行考核管理的重要基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，則是提升質(zhì)量的重要途徑，也是管理水平的體現(xiàn)。國(guó)家對(duì)電子病歷設(shè)置單獨(dú)的考核指標(biāo)，可見對(duì)其重視程度。要想在國(guó)考中拿高分，在電子病歷上下功夫，是一個(gè)正確的選擇。01什么是電子病歷？為什么公立醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)普遍評(píng)級(jí)較低呢。大部分醫(yī)院還不是完全意義上的電子病歷，只是一份醫(yī)囑處理系統(tǒng)。按照美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所的定義，電子病歷是指以電子化方式管理的有關(guān)個(gè)人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健的信息，它可在醫(yī)療中作為主要的信息源取代紙張病歷，滿足所有的診療、法律和管理需求。這一定義首先強(qiáng)調(diào)了電子病歷的信息范圍，從內(nèi)容上它不僅包含了個(gè)人醫(yī)療就診的記錄，還包含了免疫、查體等健康記錄；從時(shí)間跨度上它涵蓋了個(gè)人終生信息。其次，定義強(qiáng)調(diào)了電子病歷的功能可以滿足方方面面對(duì)病歷信息的使用需求，可以提供超越紙張病歷的服務(wù)。02什么是好的電子病歷？對(duì)使用者來(lái)說(shuō)，醫(yī)生和護(hù)理人員最關(guān)心的就是使用是否方便：首先下診斷，開醫(yī)囑方便；其次是病歷書寫方便。格式化的東西能自動(dòng)生成，輔助檢查檢驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)囑處理能自助抓取。對(duì)衛(wèi)生管理部門來(lái)說(shuō)，最關(guān)心的是數(shù)據(jù)的錄入標(biāo)準(zhǔn)化和在醫(yī)院之間的互聯(lián)互通問題。電子病歷醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)建設(shè)的核心和基礎(chǔ)，從電子病歷的內(nèi)涵看，建設(shè)并非易事。不僅是技術(shù)層面，還涉及很多管理方面的要求和環(huán)節(jié)。03存在的問題是什么？從技術(shù)層面看，電子病歷建設(shè)并不是簡(jiǎn)單的一個(gè)記錄系統(tǒng)，而是會(huì)涉及到多系統(tǒng)信息的數(shù)據(jù)交換問題，和其他系統(tǒng)融合，HIS，LIS，PACS，還有體檢系統(tǒng)，門診電子病歷系統(tǒng)，住院電子病歷系統(tǒng)，手術(shù)室麻醉系統(tǒng)等。一個(gè)典型的現(xiàn)象是，多一個(gè)系統(tǒng)，就多一個(gè)信息孤島。少有醫(yī)院會(huì)在信息上做系統(tǒng)規(guī)劃，提前做好數(shù)據(jù)字典，做好數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)化工作。很少管理者意識(shí)到，電子病歷系統(tǒng)建設(shè)還存在一系列的管理問題。1、電子病歷水平是質(zhì)量管理水平的體現(xiàn)醫(yī)療上有一整套嚴(yán)格的操作規(guī)范，以保障醫(yī)療安全。電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用改變了傳統(tǒng)的手工工作方式和工作流程，如醫(yī)囑處理系統(tǒng)帶來(lái)的醫(yī)囑交換和查對(duì)過程的變化。病歷編輯系統(tǒng)的應(yīng)用帶來(lái)的病歷審查修改過程的變化等。從維護(hù)醫(yī)療安全和病歷質(zhì)量的角度，我們需要制訂與新的手段相適應(yīng)的醫(yī)療流程規(guī)范、系統(tǒng)功能規(guī)范、病歷信息安全規(guī)范等一系列制度。2、電子病歷建設(shè)是戰(zhàn)略管理水平的體現(xiàn)第一個(gè)問題體現(xiàn)在缺乏戰(zhàn)略意識(shí)。不僅僅是實(shí)施電子病歷工程，醫(yī)院任何工作都必須是以戰(zhàn)略規(guī)劃為前提的。電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的核心和關(guān)鍵，在醫(yī)院工作中占有重要地位，所以更需要與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)相契合。因?yàn)殡娮硬v系統(tǒng)是質(zhì)量管理水平的體現(xiàn)。就像給普通司機(jī)一輛F1賽車，硬件雖然到位，但明顯駕馭不了，體現(xiàn)不出賽車的價(jià)值。比較現(xiàn)實(shí)的還是賽車手水平和賽車硬件水平配套，兩者一同進(jìn)步，互相促進(jìn)。任何一方面單獨(dú)水平提升，從整體情況看，不現(xiàn)實(shí)，從個(gè)體情況看，也沒必要。很多醫(yī)院投入巨額資金建設(shè)電子病歷，但效果卻不好，就是這個(gè)原因。第二個(gè)問題體現(xiàn)在戰(zhàn)略目標(biāo)之間有矛盾。目前大部分公立醫(yī)院還是以業(yè)務(wù)量為戰(zhàn)略目標(biāo)，質(zhì)量的重要性只是體現(xiàn)在年度總結(jié)和計(jì)劃中，在臨床實(shí)踐中，大家只是在口號(hào)上重視，醫(yī)療質(zhì)量的行動(dòng)無(wú)法深入探究，尤其是終末質(zhì)量，更是被排除在考核體系之外。第三個(gè)問題體現(xiàn)在戰(zhàn)略的實(shí)施上力度不足。電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院臨床系統(tǒng)的核心和基礎(chǔ)，覆蓋了醫(yī)院所有和患者相關(guān)的信息系統(tǒng)，不是信息部一個(gè)部門能夠支撐的，而且電子病歷是病歷的電子化，核心還是病歷，基礎(chǔ)還是醫(yī)療流程，但目前很多醫(yī)院還是由信息部牽頭負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)建設(shè)，是建設(shè)路徑上的一個(gè)誤區(qū)。04如何建設(shè)?1、做好戰(zhàn)略規(guī)劃和組織工作電子病歷系統(tǒng)建設(shè)需要耗費(fèi)大量人力物力和財(cái)力，幾乎涉及醫(yī)院的所有臨床部門，需要事先做好戰(zhàn)略規(guī)劃，將每一階段醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展、業(yè)務(wù)增長(zhǎng)、質(zhì)量要求、制度和人才建設(shè)與電子病歷的建設(shè)階段和目標(biāo)設(shè)計(jì)好。此外，比較好把電子病歷設(shè)立為一把手工程。2、電子病歷建設(shè)的發(fā)展目標(biāo)在2018年以前，電子病歷系統(tǒng)究竟應(yīng)該具備什么樣的功能？要經(jīng)歷怎樣的發(fā)展階段？階段性的標(biāo)志是什么？都需要進(jìn)行明確的界定。根據(jù)2018年國(guó)家衛(wèi)建委頒布的《關(guān)于印發(fā)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法（試行）及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為0-8級(jí)，共9個(gè)等級(jí)。每一等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷各個(gè)局部系統(tǒng)的要求和對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體電子病歷系統(tǒng)的要求。在戰(zhàn)略規(guī)劃上，電子病歷系統(tǒng)建設(shè)可分為三個(gè)階段：第一階段：1級(jí)開始，到3級(jí)，目標(biāo)是建立系統(tǒng)，并爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)院內(nèi)共享，無(wú)論是通過何種媒介；0級(jí)是是否有系統(tǒng)，暫不納入階段。第二階段：4級(jí)開始，到6級(jí)，目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)院內(nèi)共享，要能為臨床決策提供支持；第三階段：7級(jí)開始，到8級(jí)，目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)院內(nèi)外互換，之前的分級(jí)都是內(nèi)部交換，要為患者的健康負(fù)責(zé)，有點(diǎn)價(jià)值醫(yī)療的味道，主要的任務(wù)和難點(diǎn)是連通各個(gè)系統(tǒng)，建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，難度不亞于統(tǒng)一度量衡。3、在技術(shù)層面，除了投入資金保證建設(shè)，比較好能建立一支自己的工程師隊(duì)伍。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，一般在2-5人即可，一年的人力成本也只一百萬(wàn)左右，和每年交付給軟件公司的維護(hù)費(fèi)用差不多，但在對(duì)系統(tǒng)的熟悉程度、修改的反應(yīng)速度方面，卻是外包業(yè)務(wù)無(wú)法相比的。管理、技術(shù)還不是電子病歷的難點(diǎn)，真正難點(diǎn)在于公立醫(yī)院系統(tǒng)能轉(zhuǎn)變思維，能以患者為中心進(jìn)行現(xiàn)代化醫(yī)院的建設(shè)，理念不轉(zhuǎn)變，即使管理工具再先進(jìn)，患者利益也難以真正落到實(shí)處。患者到底需要什么，這其實(shí)才是醫(yī)院管理者進(jìn)行電子病歷建設(shè)需要考慮的第一步。

試管嬰兒寫病歷怎么寫_抱著患兒寫病歷男醫(yī)生走紅網(wǎng)絡(luò)

提問：病歷寫錯(cuò)了會(huì)影響商業(yè)保險(xiǎn)么?因?yàn)槠つw問題在醫(yī)院查了雄激素，懷疑多囊，做了檢查發(fā)現(xiàn)沒有問題，就排除了多囊，大概半年以后需要備孕就去婦科拿愛樂維，只說(shuō)要拿愛樂維，別的什么也沒說(shuō)過，然后病歷打印出來(lái)才看到醫(yī)生在診斷處寫"多囊卵巢綜合征"，覺得很奇怪，跑去找醫(yī)生，她說(shuō)這種主動(dòng)要拿藥但沒有什么病的都是根據(jù)既往病史寫，讓她修改，她說(shuō)我打印出來(lái)了改不了（確實(shí)看她改不了）。所以：1、病歷上這個(gè)多囊會(huì)影響我免費(fèi)商業(yè)保險(xiǎn)和之后的理賠嗎？2、下次拿藥的時(shí)候讓醫(yī)生加上"排除多囊"有用嗎？慧培哥回答：我從一名曾經(jīng)的醫(yī)生和理賠工作者的角度來(lái)回答一下您的問題：01投保和理賠的角度1、關(guān)于健康險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)的投保和理賠「多囊卵巢綜合征」在很多保險(xiǎn)產(chǎn)品的投保時(shí)，都被列出需要明確告知的部分，此病甚至在一些重疾險(xiǎn)產(chǎn)品中被列入「輕癥」的范疇，避免廣告嫌疑，我就不把產(chǎn)品列出來(lái)了。因健康險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)保障的是「疾病」，保險(xiǎn)公司為了規(guī)避被保險(xiǎn)人帶病投保，是需要把既往疾病這種已知風(fēng)險(xiǎn)，通過健康告知的方式排除在外的。如果您在投保時(shí)對(duì)于：是否曾經(jīng)患有「多囊卵巢綜合征」或者婦科疾病的相關(guān)問題的健康告知詢問填「否」，那么假如將來(lái)有一天，出險(xiǎn)了，索賠金額又比較大的話，保險(xiǎn)公司勢(shì)必會(huì)發(fā)起調(diào)查，一般的調(diào)查方式有：①查您的社保記錄了解您的就醫(yī)記錄，然后再去對(duì)應(yīng)的醫(yī)院獲取電子病歷、檢查報(bào)告等就醫(yī)記錄。②向您本人面訪，詢問問題并且做調(diào)查筆錄。如果查出您曾經(jīng)的病歷中記錄有「多囊卵巢綜合征」的診斷，那么對(duì)不起，您的情況可能會(huì)被定性為：「投保前未如實(shí)告知」，從而極大可能對(duì)您的理賠申請(qǐng)做出拒賠決定。所以，為了防患于未然，我個(gè)人建議您在投保前就找醫(yī)生協(xié)商，無(wú)法修改電子病歷的話，可以讓醫(yī)生出具一份情況說(shuō)明，然后醫(yī)生簽名后拿到醫(yī)務(wù)科蓋章；或者將紙質(zhì)病歷打印出來(lái)之后，在診斷處修改為「?jìng)湓小?，改完后，要醫(yī)生在修改處簽名，然后拿到醫(yī)務(wù)科蓋章。如果遇到阻礙，直接去找醫(yī)務(wù)科。修改后，投保時(shí)將這個(gè)情況如實(shí)告知，向保險(xiǎn)公司道明原委。如果核保通過，那么OK！請(qǐng)記住一點(diǎn)，同樣的步驟，投保前去做，遠(yuǎn)比出險(xiǎn)后去做效果好的多。如果出險(xiǎn)后您再去改病歷，保險(xiǎn)公司多半會(huì)不認(rèn)可，會(huì)認(rèn)為您是為了獲取理賠金而去「篡改」病歷。話說(shuō)回來(lái)，即使是真的患有「多囊卵巢綜合征」的人，也未必就過不了核保，是否影響核保需要看他并發(fā)癥的情況，如果血壓、心電圖、血糖、血脂等情況均正常，重疾可以通過的；如果有并發(fā)癥一般拒保可能性大。但問題是，明明沒有這個(gè)病，卻說(shuō)有，總感覺很虧，所以還是建議按照我上一段說(shuō)的去操作?！缸畲笳\(chéng)信原則」是保險(xiǎn)四大原則之一，誠(chéng)實(shí)去做，誠(chéng)實(shí)去說(shuō)，就肯定不會(huì)吃虧。2、關(guān)于意外險(xiǎn)的投保和理賠單獨(dú)的意外險(xiǎn)一般對(duì)職業(yè)類別有要求，對(duì)于既往的健康狀況要求弱一些，很多意外險(xiǎn)，比如旅游意外險(xiǎn)、戶外意外險(xiǎn)等極短期意外險(xiǎn)是沒有健康告知的，因?yàn)橐馔鈧Φ陌l(fā)生幾率與既往病無(wú)太大關(guān)聯(lián)，所以，免費(fèi)獲取單獨(dú)的意外險(xiǎn)一般不成問題，理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司也不太會(huì)去查您的既往疾病。02就醫(yī)的角度有些答主認(rèn)為：就醫(yī)時(shí)「只有確診的病，你才需要告知醫(yī)生」這個(gè)觀點(diǎn)我個(gè)人持反對(duì)意見，醫(yī)生在書寫病歷時(shí)，會(huì)詢問您的病史，包括很多內(nèi)容，比如：現(xiàn)病史、既往史、月經(jīng)史、婚育史、家族史等等，特別是現(xiàn)病史和既往史會(huì)記錄的很詳細(xì)，病史包括既往癥狀出現(xiàn)時(shí)間、具體描述、歷史就診情況、用藥情況、效果。整個(gè)過程叫做「病史采集」，一個(gè)相對(duì)準(zhǔn)確的診斷，需要結(jié)合四個(gè)方面來(lái)綜合判斷的：①主訴（也就是你的就診的直接目的）②病史③體征（醫(yī)生通過視觸叩聽等方法對(duì)您身體的檢查結(jié)果，這個(gè)過程叫做體格檢查）④輔助檢查（包括大家熟知的抽血化驗(yàn)、拍片檢查、彩超檢查等等）可想而知，病史是影響診斷的重要環(huán)節(jié)。說(shuō)個(gè)我自己的例子吧，我曾經(jīng)是骨科的，2014年的時(shí)候，我接診過一位患者，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛兩年，已經(jīng)在某省會(huì)大醫(yī)院確診的雙膝骨關(guān)節(jié)炎，拿了之前的檢查報(bào)告、病歷，起來(lái)就診，目前疼痛嚴(yán)重，要求住院治療，我將她收治入院后，做了常規(guī)檢查和膝關(guān)節(jié)的片子，就安排保守治療，但是一周后都沒有明顯的緩解，早上查房她一邊疼一邊哭，我就開始起疑了，看片子她的膝關(guān)節(jié)的退變遠(yuǎn)沒到那種嚴(yán)重程度，我開始懷疑是不是錯(cuò)了。接著，我詳細(xì)追問病史，這個(gè)病人才告訴我一個(gè)細(xì)節(jié)，并腿時(shí)蹲不下來(lái)（她的膝關(guān)節(jié)是能活動(dòng)的，不影響下蹲），我這時(shí)給她查了一個(gè)骨盆的X片，看到雙側(cè)股骨頭壞死。原來(lái)是股骨頭壞死引起的膝關(guān)節(jié)放射痛。所以說(shuō)，有時(shí)候，咱們看病時(shí)，自以為一些不重要的信息就不告訴醫(yī)生了，但實(shí)際上，是對(duì)醫(yī)生而言，你忽略的或隱瞞的，可能恰恰是診斷的關(guān)鍵。只有如實(shí)告知醫(yī)生，醫(yī)生才能對(duì)你的疾病有著系統(tǒng)的分析和判斷，從而做出準(zhǔn)確的診斷以及制定合理的治療方案，醫(yī)生看病不是開幾個(gè)檢查單，然后看看結(jié)果，開點(diǎn)藥或者動(dòng)動(dòng)刀那么簡(jiǎn)單。千萬(wàn)不要因?yàn)楸ｋU(xiǎn)的問題，看了一些答主的回答，就醫(yī)的時(shí)候就對(duì)醫(yī)生有所隱瞞，不僅有失誠(chéng)信，更會(huì)影響醫(yī)生的判斷，這是對(duì)自己的健康不負(fù)責(zé)任！甚至有些隱瞞是致命的，比如病史當(dāng)中的“過敏史”。說(shuō)了這么多，只想告知您，以及所有看到我回答的人，關(guān)于發(fā)生在您身上的事情，這是個(gè)例，是「醫(yī)生為了開藥，為您診斷沒有的疾病」這件事做的不妥當(dāng)，而不是您的錯(cuò)！